Удостоверения болници чл. 50

 

Вх. №……………/……………………..

 

ДО

МИНИСТЪРА НА

ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

С О Ф И Я

 

ЧРЕЗ

ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР  НА

ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ „МЕДИЦИНСКИ НАДЗОР“

СОФИЯ

 

ЧРЕЗ                                                                                    Директор ДМД:

ДИРЕКТОРА НА                                                              Директор ДНЗБ:

РЗИ – ПЛОВДИВ                                                              Началник отдел:

 

З   А  Я  В  Л  Е  Н  И  Е

 

от  д-р ....................................................................................................................................................

(имена на Изп. директор/Управител на лечебното заведение)

 

…………………………………….……………………………………………………………….

(наименование на лечебното заведение по търговска регистрация)

 

……………………………………………………….…………………………………………….

(седалище и адрес на управление на лечебното заведение)

 

С Разрешение за лечебна дейност № …………………..…от дата ….…..……………….

 

Моля, на основание чл. 50, ал. 2 от Закона за лечебните заведения да бъдат вписани в Разрешението за осъществяване на лечебна дейност следните промени в обстоятелствата:

 

Промени в обстоятелствата по дейността:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

 

Промени в медицинските специалности:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

 

Промени по структурата:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………….……………..………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

 

ПРИЛАГАМ СЛЕДНИТЕ ДОКУМЕНТИ ПО ЧЛ. 47 ОТ ЗЛЗ:

(прилагат се само документи относно промяната и такива, чиито срок на валидност е изтекъл, придружени с декларация за липсата на промяна във всички останали документи и обстоятелства)

 

  1. Данни за единния идентификационен код за дружеството или кооперацията от Търговския регистър, а за дружествата, регистрирани в държава - членка на Европейския съюз или в държава, страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство - документ за актуална регистрация по националното законодателство, издаден от компетентен орган на съответната държава;
  2. Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение;
  3. Диплома за съответното висше образование на лицата, управляващи лечебното заведение, а за лицата по чл. 63, ал.1 от ЗЛЗ, съответно и диплома, свидетелство или удостоверение за квалификация по здравен мениджмънт.
  4. Данните от документа за самоличност - за членовете на изпълнителните и контролните органи на лечебното заведение;
  5. Разрешение от компетентния държавен орган, когато в лечебното заведение ще се използва медицинско оборудване с източник на йонизиращо лъчение;
  6. 6. Документи за платена държавна такса;
  7. За членовете на управителните и контролните органи на лечебното заведение, които не са български граждани - свидетелство за съдимост или аналогичен на него документ.

 

 

Телефони за връзка: ..............................   ..................................   .......................................

 

 

Дата: ................................                                        Подпис:

               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Д Е К Л А Р А Ц И Я

 

по чл. 50, ал. 2 от Закона за лечебните заведения

 

 

            Долуподписаният……………………………………….……………………………….……

(трите имена)

Изпълнителен директор/Управител на……………………………………………………….……..

………………………………………………………………………………………………………….

(наименование и адрес на на лечебното заведение)

Адрес………………………………………………………………………………………………….,

(адрес по лична карта)

ЕГН:………………………………………….., № на лична карта………………………………….,

Издадена на………………………………………..от………………….……………………………

Декларирам, че липсва промяна във всички останали документи и обстоятелства освен заявените и удостоверени нови обстоятелства.

 

 

 

Гр. ………………..                                           Декларатор:

Дата………………                                                                    (подпис)