РЗИ ПЛОВДИВ

Вх. №……………/……………………..

                                                                                              Директор ДМД:

ДО

ДИРЕКТОРА НА                                                              Началник отдел:

РЗИ - ПЛОВДИВ

ЗАЯВЛЕНИЕ

От ..............................................................................................................................................................,

(трите имена на лицето, представляващо лечебното заведение)

представляващ лечебно заведение .........................................................................................................

...................................................................................................................................................................,

(наименование на лечебното заведение за извънболнична помощ)

рег. № .................. с адрес: .......................................................................................................................

УВАЖАЕМА ГОСПОЖО/ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,

Моля на основание чл. 81, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения да ми бъде издадено удостоверение за недостатъчност, необходимо за сключване на договор с НЗОК за осъществяване на пакет извънболнична медицинска помощ по специалността:

....................................................................................................................................................................

в извънустановеното ми работно време по трудов договор като ........................................................

.....................................................................................................................................................................

(длъжност в лечебното заведение за болнична помощ)

в ..................................................................................................................................................................

(име на лечебното заведение за болнична помощ)

Прилагам:

1. Удостоверение/служебна бележка от ръководството на ЛЗБП;
2. Декларация за упражняване на не по-малко от 5 ч. седмично труд в ЛЗИБП;
3. Работен график в ЛЗИБП.

Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:

• в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
• чрез лицензиран пощенски оператор
• като вътрешна препоръчана пощенска пратка
• като вътрешна куриерска праткана адрес:……………………………………..………………

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.

• като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

• по електронен път на адрес:………………………………………………………………………

Забележка: Вярното се отбелязва с Х.

Подпис:......................