ВЪВЕДЕНИЕ

Надзорът на грип и остри респираторни заболявания (ОРЗ) в световен мащаб се осъществява от Световна здравна организация (СЗО) чрез Световната програма за грип, която събира и анализира вирусологични и епидемиологични данни от целия свят. Периодичният обмен на качествени данни.за грип между държавите позволява на СЗО да осигурява информация за начина и механизма на предаване на грипните вируси, за клиничното протичане на заболяванията, вкл. при групи в риск; да мониторира световните тенденции в развитието на грипа; да подпомага подбора на грипни щамове за производството на грипни ваксини. В национален мащаб надзорът на грип и ОРЗ се осъществява от Министерство на здравеопазването, Националния център по заразни и паразитни болести и лечебните заведения за болнична и извънболнична медицинска помощ.

Методическото указание за борба с грипа и ОРЗ е предназначено за всички институции и структури, които участват в Националната система за надзор на грип и ОРЗ в България. Основните му цели са подпомагане дейностите по ефективен надзор и контрол на грип и ОРЗ и осигуряване на високо качество на събираните и анализирани данни. В указанието е представена информация за организацията и провеждането на надзора на грип и ОРЗ, структурата на системата и потока на информацията участниците в нея и конкретните им задачи и отговорности. Разгледана е интернет-базираната информационна система за надзор на грип и ОРЗ, състояща се от две части - модул за епидемиологичен и вирусологичен надзор на грип и ОРЗ и модул за надзор на тежките остри респираторни заболявания (ТОРЗ).

Грип и ОРЗ

Острите респираторни заболявания са най-масовите инфекциозни заболявания при човека. Характеризират се с клинична картина, типична за остра инфекция на дихателната система (остро начало, повишена температура, главоболие, адинамия, общо неразположение и катарални прояви от страна на горните дихателни пътища, изразени с хрема и кашлица), с или без токсични прояви, по-често с леко протичане. Причиняват се от вируси, бактерии, микоплазми, като основен дял в етиологията на ОРЗ заемат вирусите: грипни вируси, аденовируси, респираторно-синцитиален вирус (РСВ), метапневмовирус, парагрипни вируси, някои ентеровирусни типове, реовируси, коронавируси, риновируси и др. Най-голямо клинично и епидемиологично значение имат грипните вируси.

Грип

Грипът е остро инфекциозно заболяване, което се характеризира с рязко изразена интоксикация - висока температура, главоболие, мускулни болки, силна отпадналост и катарално възпаление на горните дихателни пътища. Често се развиват усложнения - синуит, отит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония (първична вирусна или вторична бактериална), миокардит, енцефалопатия/енцефалит и дори смърт, особено в групите в по-голям риск. Разпространява се циклично и ежегодно води до сезонни епидемии. Появата и бързото световно разпространение на нов грипен щам се нарича пандемия.

Причинява се от грипните вируси, който са РНК-съдържащи от сем.Orthomyxoviridae. Разделят се на типове А, В и С на основата на различия в антигенните и други основни свойства. Вирусите тип А и В причиняват сезонните епидемии, като само тип А са способни .да причинят пандемии. Тип С се доказват при спорадични случаи на заболявания и малки локални взривове и са без съществено значение за общественото здравеопазване.

Грипните вируси тйп А се подразделят на субтипове на основата на антигенната специфичност на повърхностните гликопротеини хемаглутамин (НА) (Н1-Н18) и невраминидаза (NA) (N1-N11), срещу които организмът изработва защитни антитела. След 1977 г. доминират вируси от субтиповете A(H1N1) и A(H3N2). Циркулиралите преди пандемията 2009/2010 г. сезонни грипни вируси A(H1N1) бяха напълно заменени от пандемичния („свински") грипен вирус A(HlNl)pdm09, който продължи да се открива след пандемията като сезонен грипен вирус.

Вирусите тип В не се класифицират в субтипове, но се разделят на две генетични линии: B/Yamagata или B/Victoria.

Вирусите тип С се идентифицират по-рядко и обикновено причиняват леко протичащи заболявания.

По данни на СЗО по време на сезонните епидемии заболяват 5-10% от възрастните и 20- 30% от децата. Всяка година глобално се регистрират 3-5 млн. тежко протичащи заболявания от грип, изискващи болнично лечение и 290 000-650 000 смъртни случаи. В Европейския съюз ежегодният брой на симптоматичните заболявания от грип е 4-50 млн, а смъртните случаи са 15 000-70 000. Около 90% от смъртните случаи, дължащи се на грип, възникват при лица на възраст на и над 65 г. В страните с умерен климат на северното полукълбо сезонните епидемии се наблюдават между ноември и април, а в южното полукълбо между юни и октомври.

Особеностите в развитието на епидемичния процес при грипа се определят от следните фактори: 1) лесен механизъм на предаване на инфекцията; 2) кратък инкубационен период; 3) всеобща възприемчивост на населението; 4) непрекъсната антигенна изменчивост на грипните вируси от тип А; 5) едновременна циркулация на два субтипа на грипните вируси тип А - A(H1N1) и. A(H3N2) и на грипни вируси тип В и С; 6) социални и природни (сезонни) фактори, влияещи върху разпространението на грипните вируси.

Епидемичният процес се проявява в три форми: а) грипни пандемии, свързани с появата на нови подтипове през различни периоди от време, характеризиращи се с глобално разпространение, засягане на населението от всички 'възрастови групи и по-тежко протичане; б) грипни епидемии, обусловени най-често от непрекъснати генетични промени в един и същ грипен подтип; в) епидемичен взрив (повишена заболяемост в група индивиди).

Грипът е инфекциозно заболяване с голямо здравно, медико-социално и икономическо значение, обусловено от бързото разпространение, тежкото протичане, високия леталитет, икономическите щети и парализирането нацялостната дейност на обществото в условията на епидемия или пандемия. Епидемичният процес засяга всички възрастови групи, но при определени групи от населението, рискът от развитие на тежко заболяване и усложнения е по-висок: деца навъзраст под 5 год., възрастни на и над 65 год., бременни жени; лица със съпътстващи хронични заболявания - белодробни (напр. астма, хроничен бронхит, хронична обструктивна белодробна болест), сърдечно-съдови, метаболитни (напр. диабет), бъбречни (напр. хронична бъбречна недостатъчност), чернодробни, хематологични, неврологични), пациенти с имуносупресивни състояния (ХИВ/СПИН), провеждащи химиотерапия или терапия с кортикостероиди, лица с наднормено тегло (ВМ1>40).

Поради естеството на работа, при здравните специалисти съществува повишен риск от заразяване и възможност за последващо предаване-на инфекцията към уязвими групи от населението.

Грипните вируси се размножават в ресничестия епител на носа и гърлото и се отделят с капчици и пръски секрет един-два дни преди и до 5 дни след началото на симптомите. Излъчването на вирусите е по-продължително при малки деца, пациенти в напреднала възраст и имунокомпрометирани индивиди. Голямо епидемиологично значение имат болните с леки форми.

Сезонният грип се разпространява лесно, особено на места, на които се събират много хора (детски заведения, училища,, обществен транспорт, общежития, старчески домове и др.). За осъществяване на механизма на предаване съществено значение имат тесния контакт на хората, характерът на общуване, професията, транспортните средства и др. При кихане и кашляне болният от грип отделя капчици секрети, съдържащи вируси, които могат да достигнат на разстояние до един метър и да бъдат вдишани от близко стоящи лица. Инфекциозните аерозоли също играят роля във вирусната трансмисия. Възможно е индиректно предаване на вирусите чрез контаминирани ръце и предмети. За предотвратяване на разпространението болните от грип трябва да покриват устата и носа си с кърпичка или салфетка при кашляне и кихане и да мият ръцете си редовно. Трябва да се избягва докосването с ръце на носа и очите.

НАДЗОР НА ГРИП И ОРЗ

СИСТЕМА ЗА НАДЗОР НА ГРИПА, ОСТРИТЕ РЕСПИРАТОРНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ (ОРЗ) И ТЕЖКИ ОСТРИ РЕСПИРАТОРНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ (ТОРЗ) В БЪЛГАРИЯ

Организацията и начинът на провеждането на надзора на грип, ОРЗ и ТОРЗ в България се отличават от подхода, прилаган към всички останали заразни заболявания, подлежащи на задължително съобщаване, което е свързано със специфичните особености на етиологията и епидемиологията на тази група инфекции.

.В България се провежда сентинелеи надзор на грип и ОРЗ, при който данните, получени от проследяване динамиката на -разпространение на тези инфекции (промените в заболяемостта)- сред определена, предварително избрана представителна група от населението се използват за характеризиране на заболяемостта сред цялото население. Създадена е интернет-базирана система за надзор на грип и ОРЗ (Информационна система за събиране и анализиране на данни за заболяемостта от грип и ОРЗ в България), в която са интегрирани епидемиологичен и вирусологичен надзор. Основна задача на системата е събиране, анализиране и обмен на епидемиологична информация, успоредно с текущо проследяване циркулацията на грипните вируси с цел планиране и провеждане на профилактични и противоепидемични мерки и последващо оценяване на тяхната адекватност и ефективност.

Един от недостатъците на надзора на грип, проявен по време на пандемията (Н IN1)2009, е липсата на система за надзор, която рутинно да наблюдава тежките форми на грип и по този начин да осигурява възможност да се сравнява тежестта на грипните.епидемии, да се проследяват рисковите групи и вирусите, причиняващи тежки форми на грип. За целта е създаден модул, като част от съществуващата система за надзор на грип и ОРЗ, за провеждане на случай-базиран надзор на тежки остри респираторни заболявания от лечебни заведения за болнична помощ, ориентиран към тежко протичащите остри респираторни заболявания (ТОРЗ), причинени от грипни вируси. Информационната система за събиране и анализиране на данни за заболяемостта от грип и ОРЗ в България е разработена в съответствие със стандартите за епидемиологичен надзор на грип на Световна здравна организация (WHO Epidiiological Influenza Surveillance Standards):

Цели на надзора на грип, ОРЗ и ТОРЗ:

Целогодишно проследяване на динамиката на епидемичния процес

посредством • седмично/ежедневно събиране и ' обобщаване на епидемиологични и вирусологични данни;

Своевременно установяване на началото и края на грипните епидемии;

- Изготвяне на графики и текущ анализ на ситуацията на областно и национално ниво и съобщаване на данните на Европейската мрежа за надзор на заразните болести (The European Surveillance Systi - TESSy), поддържана от Европейския център по превенция и контрол на-заболяванията; Изготвяне на стандартизиран анализ на заболяемостта от грип и ОРЗ и продължителността на грипния сезон, позволяващ съпоставка с предходните сезони;

Установяване на възрастовите групи от населението с повишена заболяемост; Проследяване циркулацията на грипните вируси;

Осигуряване на грипни вирусни изолати за мониторинг ria: генетични мутации и антигенни промени, които намаляват сходството на циркулиращите вируси с ваксиналния щам; чувствителността на грипния вирус към антивирусни препарати;

Идентифициране на групите от населението с по-голям риск от усложнения от грип и ОРЗ;

- Определяне на рисковите фактори за развитие на ТОРЗ;

Изготвяне и разпространяване на актуална информация за целите на планирането и изпълнението на противоепидемични мерки; Осигуряване на достоверна и актуална информация на заинтересованите институциите и широката общественост.

Отговорни институции и задачи

Отговорните институции за провеждане на надзора на грип, ОРЗ и ТОРЗ в страната са Министерство на здравеопазването и Националният център по заразни и паразитни болести на национално ниво, Регионалните здравни инспекции, амбулатории за първична медицинска помощ и лечебни заведения за болнична помощ на областно ниво. Сентинелният епидемиологичен надзор на грип, ОРЗ и ТОРЗ в България е регламентиран с Наредба № 21 от 18 юли 2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести (обн. ДВ. бр.62 от 29 юли 2005 г., изм.-ДВ. бр.52 от 8 юли 2011 г., изм. и доп. ДВ. бр.56 от 8 юли 2014 г., изм. и доп. ДВ. бр.5 от 15 януари 2019 г.).

Национално ниво

• Министерство на здравеопазването (МЗ)
• Координира и контролира дейностите по провеждане на надзор на грип, ОРЗ и ТОРЗ. ,
• Национален център по заразни и паразитни болести, Отдел „Епидемиология"
• Администрира и поддържа Информационната система за събиране и анализиране на данни за заболяемостта от Грип и ОРЗ в България;

• Мониторира качеството на данните в информационната система и оказва методична помощ на РЗИ за работа със системата;
• Определя наблюдаваното население за всеки грипен сезон за страната, по области и възрастови групи.

Изготвя анализи и доклади за епидемиологичния надзор на Грип и ОРЗ; Въвежда епидемиологичните данни в. информационната система за надзор на заразните болести на Европейския съюз (EC) (TESSy). Предоставя информация, необходима за оперативната дейност на МЗ, НЦЗПБ и Др. звена, отговорни за превенцията и контрола на грип и ОРЗ.

• Национален център по заразни и паразитни болести, Национална референтна лаборатория (НРЛ)„Грип и ОРЗ "

Изолира, тапира и субтипира грипните и респираторни вируси от клинични проби, получени от сентинелния надзор на грип, ОРЗ и ТОРЗ; Въвежда вирусологични данни в Информационната система за събиране и анализиране на данни за заболяемостта от грип и ОРЗ в България и в информационната система за надзор на заразните болести на EC (TESSy). Изготвя анализи и доклади за вирусологичния надзор на грип, ОРЗ и ТОРЗ; Предоставя информация, необходима за оперативната дейност на МЗ, НЦЗПБ и др. звена, отговорни за превенцията и контрола на грип и ОРЗ.

Областно ниво

• Регионални здравни инспекции (РЗИ)

Определят броя на амбулаториите за първична медицинска помощ, които ще провеждат сентинелен надзор на грип и ОРЗ през съответния грипен сезон въз основа на определеното от НЦЗПБ население за наблюдение за сезона;

Определят лечебните заведения, които ще въвеждат данни за случаи на тежки остри респираторни заболявания в модула за случай-базиран надзор на ТОРЗ.

Събират данни целогодишно от определените за сентинелен надзор амбулатории за първична медицинска помощ за прегледани пациенти с данни за грип/ОРЗ и контролират качеството им;

Обобщават данните от сентинелните амбулатории от областта и ги въвеждат в Информационната система за събиране и анализиране на данни за заболяемостта от грип и ОРЗ в България;

Координират пробонабирането от сентинелните амбулатории в началото и в пика на грипния сезон и изпращат събраните проби в HPJI „Грип и ОРЗ"; Контролират провеждането на сентинелен надзор на ТОРЗ в избраните лечебни заведения за, болнична помощ.

Информират Министерство на здравеопазването и Националния център по заразни и паразитни болести при обявяване и отмяна на грипна епидемия на територията на съответната област и за предприетите мерки за нейното ограничаване;

Организират сформирането на областни оперативни щабове за борба с грип и ОРЗ, включващи представители на РЗИ, специалисти по инфекциозни болести, общопрактикуващи лекари и експерти от Регионалните управления на образованието, общината. По преценка на директора на РЗИ могат да бъдат включени и други специалисти/експерти в зависимост от разискваните проблеми.

• Амбулатории за първична медицинска помощ, определени за провеждане на сентинелен надзор на грип и ОРЗ

Съобщават в РЗИ (по телефон, електронна поща или писмено) данни за броя на регистрираните случаи на грип и ОРЗ по утвърдените възрастови групи;

Вземат проби от пациенти с грип и ОРЗ за лабораторно изследване в HPJI „Грип и ОРЗ" и ги изпращат в РЗИ. -

• Лечебни заведения за болнична помощ, определени за:провеждане на сентинелен надзор на ТОРЗ        '                                                                          

Въвеждат индивидуални данни за хоспитализирани пациенти с диагнози, съответстващи на ТОРЗ;

Организират пробонабиране от пациенти с ТОРЗ и изпращат взетите клинични материали в HPJI „Грип и ОРЗ";

Въвеждат получените от HPJI „Грип и ОРЗ" резултати в модула за случай- базиран надзор на ТОРЗ.

ЕПИДЕМИОЛОГИЧЕН НАДЗОР НА ГРИП И ОРЗ Съобщаване на случаите на грип и ОРЗ

За целите на надзора случаите на грип и ОРЗ се съобщават по утвърдени възрастови

групи (0-4 г., 5-14 г., 15-29 г., 30-64 г. и 65+ г.) и в съответствие с дефинициите на случаи

на грип и ОРЗ, посочени в Наредба № 21 от 18 юли 2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести.

Дефиниция на случай на грип й ОРЗ ГРИП (Influenza virus)

Клинични критерии:

Всяко лице с поне една от следните клинични форми:

1. Грипоподобно заболяване.
2. Внезапно начало на заболяването;

и

• поне един от следните четири симптома, засягащи общото състояние:
• повишена температура или фебрилно състояние;
• неразположение; главоболие;
• миалгия;

и

• поне един or следните три респираторни симптома:
• кашлица; болки в гърлото; задух.
• Остра респираторна инфекция.
• Внезапно начало на заболяването;                                  

и

• Поне един от следните четири респираторни Симптома:
• кашлица;
• болки в гърлото;
• задух;
• хрема.

и

• . лекарска преценка, че заболяването се дължи на инфекция. Лабораторни критерии:

Поне един от следните четири критерия:

• изолиране на грипен вирус от клинична проба;
• доказване на нуклеинова киселина на грипен вирус в клинична проба;
• идентифициране на антиген на грипен вирус с директен тест с флуоресциращи антитела (DFA) в клинична проба;
• доказване на специфичен антитяло-отговор.

Ако е възможно, следва да се определи подтипът на изолатите на грипния вирус. Епидемиологични критерии: наличие на епидемична връзка - предаване от човек на човек.

Класификация на случаите:

1. Възможен: Всяко лице, което отговаря на клиничните критерии (грипоподобен синдром или остра респираторна инфекция);

Б. Вероятен: Всяко лице, което отговаря на клиничните критерии (грипоподобен синдром или остра респираторна инфекция) и при което съществува епидемична връзка;

1. Потвърден: Всяко лице, което отговаря на клиничните критерии (грипоподобен синдром или остра респираторна инфекция) и лабораторните критерии.

ОСТРИ РЕСПИРАТОРНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ (ОРЗ)

Клинични критерии:                                                     ,

• Всяко лице с внезапно начало на заболяването;

и

• Поне един от следните четири респираторни симптома:
• кашлица;
• болки в гърлото;
• задух; хрема,
• Лекарска преценка, че заболяването се дължи на инфекция. Лабораторни критерии:
• изолиране на вируси, причиняващи ОРЗ (парагрипни, респираторно- синцитиален, метапневмовирус, коронавируси, аденовируси, риновируси);
• доказване наличието на антиген или нуклеинова Киселина на вируси, причиняващи ОРЗ;
• доказване на специфичен антитяло-отговор. Класификация на случаите,:

А. Възможен: Всяко лице, което отговаря на клиничните критерии; •

Б! Вероятен: Всяко лице, което отговаря на клиничните критерии (остра респираторна

инфекция) и при което съществува епидемична връзка;

В. Потвърден: Всяко лице, което отговаря на клиничните и лабораторните критерии.

Поради голямото разнообразие на клиничните проявления и съответно на поставените клинични диагнози на острите заболявания на дихателната система с вирусна етиология (грипни и парагрипни вируси, респираторно-синцитиален, коронавируси, аденовируси, риновируси и др.), надзорът на ОРЗ включва събирането на данни за голяма група респираторни заболявания, протичащи с клиничната картина на грипоподобно заболяване, инфекция на горни и долни дихателни пътища. Затова от диагнозите, посочени в клас X (Болести на дихателната система) наМеждународната статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето (десета ревизия), в системата за надзор на грип и ОРЗ следва да бъдат съобщавани:

• J00 Остър назофарингит (хрема)
• J02 Остър фарингит
• J04 Остър ларингит и трахеит
• J06 Остри инфекции на горните дихателни пътища с множествена и неуточнена локализация
• J10 Грип, предизвикан от идентифициран вирус на грипа
• J11 Грип, неидентифициран вирус
• J20 Остър бронхит
• J21 Остър бронхиолит
• J22 Остра респираторна инфекция на долните дихателни пътища, неуточнена.

За оптимално функциониране на надзор на грип и ОРЗ следва да се съобщават всички регистрирани случаи с диагноза, съответстваща на посочените по-горе кодове, освен когато е доказана бактериална етиология на заболяването.

В началото на всеки грипен сезон на основата на актуализираното сентинелно население в областния град директорът на РЗИ с Предписание за провеждане на задължителни хигиенни и противоепидемични мерки (образец M3-OK03-05-01) определя лечебните заведения за извънболнична цомощ в града (амбулатории за първична медицинска помощ), които да участват в надзора на грип и ОРЗ. Избранителечебни заведения съобщават броя заболели от грип и ОРЗ по утвърдените възрастови групи в РЗИ по телефон, електронна поща или в писмен вид както следва:

• през периода от1 ноември до 31 март данните се съобщаватежедневно;
• през периода от1 април до 31 октомври данните се съобщаватежеседмично.

Дневната информация включва данните от предходния ден.

Седмичната информация включва данните от предходната седмица.

Данните за почивните и празничните дни се предават и въвеждат/на следващия работен

ден, разделно за всеки от предходните дни.

Данните, съобщени От всички сентинелни амбулатории се обобщават от РЗИ и въвеждат в Информационната система за събиране и анализиране на данни за заболяемостта от грип и ОРЗ в България.            ^

Данните от изследваните проби за грип и респираторни инфекции й получените резултати се въвеждат в информационната система от HPJI "Грип и ОРЗ".

Определяне на наблюдаваното население за надзор на грип и ОРЗ

При сентинелния надзор на грип и ОРЗ се наблюдава 10% от броя на населението в областния град.

За да бъдат получените данни представителни данни за страната е необходимода се прилага единен подход при определянето на наблюдаваното население във всяка област. Това означава, че във всички областни градове в страната е необходимо да се наблюдава 10% от населението, като при определянето на броя на наблюдаваните лица е необходимо да се запази 10% относителен дялза всяка възрастова група на база общото население в областния град.

Ежегодно, след получаване на официалната статистическа информация. за броя на населението в областните центрове на страната, отдел "Епидемиология" на НЦЗПБ изчислява и изпраща на всяка РЗИ броя на наблюдаваното население - общо и за всяка възрастова група при 10% извадка, въз основа на което РЗИ определя лечебните заведения за извънболнична помощ, които ще участват в сентинелния надзор.

Количествени методи за оценка на интензивността на епидемичния процес

В Информационната система за събиране и анализиране на данни за заболяемостта от грип и ОРЗ в България са интегрирани методът на персентилите и методът на верижните епидемии (МВЕ). Изчислени са също така и средни величини за едноименните седмици от началото на регистрацията (средни аритметични и средни геометрични) с техните 95% доверителни граници, които служат за ориентировъчна оценка на заболяемостта от грип и ОРЗ.                        е

Основен метод за количествена оценка на интензивността на епидемичния процес при грип и ОРЗ е методът на персентилите. Персентилите са статистически величини, които отговарят на въпроса къде е разположена дадена стойност в честотното разпределение и какъв е броят на стойностите, които са по-малки или по-големи от една предварително зададена стойност. Персентилите се изчисляват за всяка област и общо за страната като се вземат предвид всички стойности на заболяемостта от грип и ОРЗ в съответната област за последния 10-годишен период. В началото на всяка година те автоматично се преизчислявай като се изключва първата година от периода и се добавя последната изминала година. Това означава, че теимат различни стойности за всяка област и всяка година.

Нивата на интензивност на епидемичния процес на грип и ОРЗ, определени на основата на персентилите са представени в следната таблица:

Ниво на заболяемост	Количествена оценка , 'i 1 >""> fx' „
Базисно	Стойности < 70-я персентил
Ниско	1 е 70-я < Стойности < 85-я персентил
Средно	85-я < Стойности < 95-я персентил
Висока	. 95-я < Стойности < 99-я персентил
Много високо	Стойности > 99-я персентил

 

Количествено определените нива на заболяемост са основа за епидемиологична оценка на интензивността на епидемичния процес на грип и ОРЗ в България:

1. Когато заболяемостта от грип и ОРЗ е разположена в границите до стойността на 85-ия персентил се приема, че епидемичният процес е в обичайните за сезона граници.
2. Когато заболяемостта от грип и ОРЗ е разположена в границите от стойността на 85-ия до стойността на 95-ия персентил се приема, че епидемичният процес е в подем, като са необходими и лабораторни данни за циркулация на грипни вируси или други вируси, предизвикващи респираторни заболявания.
3. Когато заболяемостта от грип и ОРЗ е разположена в границите от стойността на 95-ия до стойността на 99-ия персентил се приема, че заболяемостта е висока, близка до епидемичните стойности, като са необходими и лабораторни данни за циркулация на грипни вируси или други ' вируси, предизвикващи респираторни заболявания.

4. Когато заболяемостта от грип и ОРЗ надхвърли стойността на 99-ия персентил се приема, че тя е достигнала до епидемично ниво, което се потвърждава и от наличието на вирусологично доказана циркулация на грипни вируси.

Като ориентировъчна оценка на интензивността на епидемичния процес могат да се използват средните величини за седмиците с еднакъв пореден номер в годината (средни аритметични и средни геометрични) с техните 95% доверителни граници. Изчисляват се средни аритметични/геометрични величини и 95% доверителни интервали за седмиците седнакъв пореден номер през годините по възрастови групи, области и общо за страната. Средните аритметични/геометрични стойности се използват за оценка на интензивността на седмичната заболяемост от грип и ОРЗ. Изчисленията на средните се извършват на основата на съществуващата база данни от 2001 г. Системата автоматично преизчислява стойностите след добавянето на нова седмица в базата данни.

Ниво на заболяемост за	Количествена оценка
дадена седмица
Ниско	Стойности < Долна доверителна граница Заболяемостта е в обичайни за сезона граници.
Средно	Долна доверителна граница < Стойности < Средна аритметична/геометрична Заболяемостта е средна, но все още в обичайни за сезона граници.
Високо	Средна аритметична/геометрична < Стойности < Горна доверителна граница Заболяемостта е висока и продължава да нараства.
Много високо	Стойности > Горна доверителна граница Заболяемостта е достигнала до епидемично ниво

 

Разработеният от Европейския център за превенция и контрол на заболяванията (ECDC) метод на верижните епидемии е интегриран в информационната система през 2012 г. и се използва за съобщаване на седмичната заболяемост от грип и ОРЗ в страната в

Европейската система за надзор на заразните болести. Определените по този метод нива за оценка на интензивност на епидемичния процес се.различават" от тези, определени по метода на персентилите. В началото на грипен -сезон те също автоматично се преизчисляват и имат различни стойности за всяка» област и всяка година. Методът, е разработен за съобщаване на грипоподобни заболявания,, а не за. ОРЗ, поради което прилагането му на областно ниво е ограничено.

Сентинелен надзор на ТОРЗ

Лечебните заведения, които ще въвеждат данни за заболели от ТОРЗ, се определят със заповед на директора на съответната РЗЙ.

Дефиниция на случай на тежко остро респираторно,заболяване (ТОРЗ)

Остро респираторно заболяване с:

• данни за втрисане или измерена телесна температура >, 38° С;
• и кашлица;
• с начало на оплакванията през последните 10 дни;
• и изискващо хоспитализация. •                                                              ,

Дефиницията на ТОРЗ има за цел да „улови" както пневмониите, свързани с грип, така и обострянията на хронични заболявания, като астма или сърдечно-съдово заболяване, причинени от грипна инфекция.

Определяне на наблюдаваното население за надзор на ТОРЗ

При надзора да ТОРЗ няма подходящ "идеален" брой сентинелни места - лечебни заведения за болнична помощ, който да бъде определен първоначално. Основен приоритет трябва да е качеството на -данните, в частност способността за рутинно и надеждно установяване на всеки случай, отговарящ на дефиницията за случай на ТОРЗ.

Първоначално трябва да започне с определянето на 1-3 лечебни заведения за болнична помощ за сентинелен надзор на ТОРЗ и след това да се добавят нови сентинелни места, ако избраните в началото са доказали високо качество на събраните и докладвани данни.

4

Критерии за включване на лечебно заведение за случай-базиран надзор на ТОРЗ:

1. Възможност за изпълнение на целите на надзора. Възможността за изпълнение на целите на надзора в лечебното заведение, което участва трябва да се счита за основният критерий при избора на сентинелно място, независимо от конкретните цели. Осъществимостта на надзора може да се оцени от това до каква степен даденото лечебно заведение притежава:

1. мотивираност на болничния персонал да участва в надзора, като се придържа към дефинициите за случай и събира всички 'необходими данни и клинични проби за изследване;
2. логистична възможност за рутинно събиране и транспортиране на клинични проби;                                                             *
3. лесен достъп До подходящи за изчисляване на заболяемостта от ТОРЗ .данни, като обслужвано от болничното заведение население, брой преминали пациенти през болничното заведение; -
4. способност за рутинно управление и докладване на данни от надзора;  
5. достатъчен, брой на пациенти,- позволяващ извършването на смислен анализ на данните на надзора.

Всяка оценка на възможността за осъществяване на надзор трябва да съдържа два компонента - наличност на технически ресурси за гарантиране събирането и докладването на висококачествени данни и съпричастност и отговорност на болничния персонал за прилагането и поддържането на надзора,

Ако в първоначално избраните за сентинелни места лечебни заведения персоналът не подкрепя участието в системата или не се осъществява основно придържане към дефинициите за случай или събиране на данни, системата може да се провали. Дори ако първоначалните места не отговарят напълно като представителна извадка за населението под надзор, те могат-да демонстрират успешно концепцията на сентинелния надзор - но само ако притежават мотивиран и обучен персонал и подходяща инфраструктура. Представителността може да се подобри с времето, с внимателно добавяне на нови сентинелни места и това може да стане възможно само ако системата покаже, че работи в първоначалните сентинелни места.

1. Вид на лечебното заведение за болнична помощ

Като най-представителни за провеждане на сентинелен надзор на ТОРЗ се считат многопрофилните болници за активно лечение, като участие в надзора трябва да вземат всички отделения, в които се очаква да се лекуват пациенти, отговарящи на дефиницията •*

за ТОРЗ (детско отделение, вътрешно отделение,- отделение по анестезиология, реанимация и интензивно лечение, инфекциозно отделение и др.)