Заявление седмични уч. разп. 1350
Вх. №……………/……………………..
ДО Директор Д ОЗ:
ДИРЕКТОРА
НА РЗИ - ПЛОВДИВ Началник отдел:
ЗАЯВЛЕНИЕ
за изготвяне на здравна оценка на седмичните учебни разписания
от ………………………………………………………………………………………...
име, фамилия
.............................………………………………………………………………………...
длъжност
Уважаема г-жо Директор,
Моля, да бъде изготвена здравна оценка на седмичното учебно разписание
за ….…........... срок на учебната …….......... /……...... година
на училище ……………………………………..................................................
адрес: гр./с. ……………………....….. ул. …………………………..................
тел.: ………...…..................................
Приложение:
- Седмично учебно разписание на учебните занятия, утвърдено от директора на училището /учебните предмети се изписват с пълно наименование, без кодове и без имена на учители/ - 3 екземпляра
- Брой паралелки в училището
- Брой ученици в училището
- Платежен документ /фактура или копие от платежно с печат на обслужващата банкa.
- Декларирам че желая, индивидуалният административен акт да получа:
- в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
- чрез лицензиран пощенски оператор
- като вътрешна препоръчана пощенска пратка
- като вътрешна куриерска праткана адрес:……………………………………..……………………….
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.
- като международна препоръчана пощенска пратка
Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.
- по електронен път на адрес:…………………………………………………………………………
Забележка: Вярното се отбелязва с Х
Дата:…………………………… С уважение:………………………..
Гр. Пловдив /подпис/