Заявление седмични уч. разп. 1350

 

Вх. №……………/……………………..

                                                                                                                            

ДО                                                                                                                       Директор Д ОЗ:

ДИРЕКТОРА                                                                                  

НА РЗИ - ПЛОВДИВ                                                                                    Началник отдел:

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

за изготвяне на здравна оценка на седмичните учебни разписания

 

 

от     ………………………………………………………………………………………...

име, фамилия

.............................………………………………………………………………………...

длъжност

 

Уважаема г-жо Директор,

 

Моля, да бъде изготвена здравна оценка на седмичното учебно разписание

за ….…........... срок на учебната …….......... /……...... година

на училище ……………………………………..................................................

         адрес: гр./с. ……………………....….. ул. …………………………..................

         тел.: ………...…..................................

 

Приложение:

 

  1. Седмично учебно разписание на учебните занятия, утвърдено от директора на училището /учебните предмети се изписват с пълно наименование, без кодове и без имена на учители/ - 3 екземпляра
  2. Брой паралелки в училището
  3. Брой ученици в училището
  4. Платежен документ /фактура или копие от платежно с печат на обслужващата банкa.

 

  1. Декларирам че желая, индивидуалният административен акт да получа:

 

  • в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
  • чрез лицензиран пощенски оператор
  • като вътрешна препоръчана пощенска пратка
  • като вътрешна куриерска праткана адрес:……………………………………..……………………….

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.

  • като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

  • по електронен път на адрес:…………………………………………………………………………

Забележка: Вярното се отбелязва с Х

Дата:……………………………                                                                   С уважение:………………………..

Гр. Пловдив                                                                                                                                    /подпис/