Заявление за регистрация на лица, практикуващи неконвенционални методи

Вх. №……………/……………………..

                                                                                             

ДО                                                                                        Директор ДМД:

ДИРЕКТОРА                                                                    

НА РЗИ - ПЛОВДИВ                                                        Началник отдел:

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

от .............................................................................................................................................................

(трите имена на лицето, практикуващо неконвенционални методи)

постоянен адрес: ...................................................................................................................................

(наименование на населено място, община, улица/кв., номер/блок, ет., ап.)

ЕГН ..........................., л.к. № ........................., издадена на .......................... от ……………………

Телефони за връзка: ............................................, e-mail: ...................................................................

Адрес на практиката: ...........................................................................................................................

(населено място, ул., №, кабинет)

 

УВАЖАЕМИ/А ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,

 

              Моля на основание чл. 170 от Закона за здравето и чл. 8а, ал. 1 от Наредба № 7 за изискванията към дейността на лицата, които упражняват неконвенционални методи за благоприятно въздействие върху индивидуалното здраве, да регистрирате в Регионална здравна инспекция практикуваните от мен неконвенционални методи за благоприятно въздействие върху индивидуалното здраве, а именно:

               Използване на нелекарствени продукти от органичен произход

               Използване на нелекарствени продукти от минерален произход

               Използване на нетрадиционни физикални методи

               Хомеопатия

               Акупунктура и акупресура

               Ирисови, пулсови и аурикуларни методи на изследване

               Диетика и лечебно гладуване.

Приложение:

            Заверено копие от диплома № .................................../.............................................................

            издадена от .................................................................................................................................

          Свидетелство за съдимост за лица, които не са български граждани № ………/…………………,    издадено от ………….…………….;

 

            Копие от документ, удостоверяващ гражданството на лицето;

            Документ за психично здраве №........................., издаден от ...............................................;

            Книга за посещенията по образец съгласно приложение № 3 към Наредба № 7 от 2005 г.;           

            Документ за платена такса.

 

 

С уважение:                                                          

                        (подпис)

 

Декларирам, че желая изходният документ да бъде получен:

  • в деловодството на РЗИ – Пловдив – лично или от упълномощено от мен лице:
  • чрез лицензиран пощенски оператор
  • като вътрешна препоръчана пощенска пратка
  • като вътрешна куриерска пратка на адрес:……………………………………..………..

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и цената за пощенската услуга се заплаща от мен при доставяне на пратката.

  • като международна препоръчана пощенска пратка

Уведомен съм, че разходите са за моя сметка и се заплащат на административния/ компетентния орган, който от своя страна заплаща пощенската услуга на лицензирания пощенски оператор при подаване на пратката.

  • по електронен път на адрес:………………………………………………………………….

Забележка: Вярното се отбелязва с Х.

                                                                                                            

Подпис:......................