Вх.№ .....................................                                              ДО

ДИРЕКТОРА

НА РЗИ ПЛОВДИВ

ЗАЯВЛЕНИЕ

за достъп до обществена информация

от       _____________________________________________________________________

/ трите Ви имена или наименование на ЮЛ, от името на което се подава заявлението/,

адрес за контакти: гр./село_____________________общ./област_____________________,

п.к.__________улица/ж.к._________________________            , № /блок________, вх.________,

ет._____,ап.____,

___________________________________________________________________________

/ телефонен номер или електронен адрес за връзка/

        УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ЖО ДИРЕКТОР,

               На основание чл 24, ал.1 и чл.25 от Закона за достъп до обществена информация, моля да ми бъде предоставена наличната в Регионална здравна инспекция - Пловдив информация относно:

Във връзка с това, моля да ми бъдат предоставени следните документи:

               Исканата информация желая да получа в следната форма:

• Преглед на информация - оригинал или копие или чрез публичен общодостъпен регистър;
• Устна справка;
• Копия на материален носител;
• Копия предоставени по електронен път, или интернет адрес, където се съхраняват или са публикувани данните.

Дата:_______________________________________________ Подпис:_______________